A escolha do opioide ideal para a indução anestésica é uma das muitas decisões complexas que nós, anestesiologistas, enfrentamos. Essa escolha é crucial, pois ela molda diretamente a estabilidade hemodinâmica, a analgesia e a recuperação pós-operatória do paciente. Hoje, vamos mergulhar na comparação entre dois potentes agonistas de receptores μ-opioides: fentanil e a metadona, explorando suas características e quando cada uma pode ser a melhor opção.
Fentanil: Rapidez e Previsibilidade na Indução
O fentanil é um opioide que se destaca por seu rápido início de ação e curta duração,
características que a tornam amplamente utilizada na prática anestésica
- Início de Ação e Duração: Após a administração intravenosa, o efeito analgésico do fentanil pode ser notado em aproximadamente 3 a 10 minutos, especialmente em contextos como a analgesia de parto. Sua alta lipossolubilidade permite um início de ação veloz devido à rápida redistribuição. No entanto, sua duração de ação é mais curta para doses menores, mas pode ser prolongada após múltiplas doses, pois sua meia-vida é dependente do contexto (tempo de infusão/dose total).
- Histórico e Uso na Anestesia: O fentanil foi reintroduzido na anestesia em 1969 como parte do conceito de grandes doses de opioides como anestésicos completos. É frequentemente usado para atenuar a resposta hipertensiva à laringoscopia e intubação traqueal. Em cirurgias cardíacas, por exemplo, doses modestas (5-7 μg/kg totais) podem ser empregadas em técnicas de anestesia intravenosa total (TIVA) para facilitar a extubação precoce.
- Limitações: Apesar de sua previsibilidade e custo acessível, a técnica de altas doses de opioides como anestésicos completos apresentou múltiplas limitações, incluindo prevenção não confiável da consciência do paciente, supressão incompleta das respostas autonômicas durante a cirurgia e depressão respiratória prolongada. Além disso, o efeito analgésico do fentanil cessa relativamente rápido, o que pode levar à necessidade de doses adicionais no intraoperatório e maior uso de analgésicos no pós-operatório imediato . A administração de opioides sistêmicos também está associada a náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO).
- Efeitos Fisiológicos:
◦ Hemodinâmicos: Em geral, opioides como o fentanil têm efeitos diretos mínimos sobre o coração. No entanto, podem causar bradicardia e diminuição da pressão arterial devido à venodilatação e redução dos reflexos simpáticos. A combinação com benzodiazepínicos ou propofol pode acentuar a hipotensão e a depressão miocárdica. - ◦ SNC: Opioides em geral reduzem o consumo cerebral de oxigênio (CMRO2), o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e a pressão intracraniana (PIC), embora em menor proporção do que outros agentes, desde que a normocapnia seja mantida. Doses elevadas são necessárias para induzir inconsciência, mas não garantem amnésia de forma confiável.
- Respiratórios: Opioides deprimem a ventilação.
- Populações Específicas: Em pacientes idosos, a sensibilidade ao fentanil é farmacodinâmica, exigindo doses cerca de 50% menores para o mesmo efeito no eletroencefalograma (EEG). O fentanil atravessa a placenta facilmente, mas geralmente tem efeitos mínimos no feto, a menos que doses intravenosas maiores (>1 μg/kg) sejam administradas pouco antes do parto.
O Uso da Metadona na Indução Anestésica: Analgesia Prolongada e Estabilidade Hemodinâmica:
A metadona, um opioide sintético de longa duração, tem ganhado destaque na anestesiologia moderna como uma ferramenta valiosa durante a indução anestésica, especialmente em cirurgias de grande porte e em pacientes com expectativa de dor pós-operatória significativa. Sua administração nesse momento estratégico oferece uma analgesia preemptiva robusta, que se estende por todo o período perioperatório, otimizando o controle da dor e reduzindo a necessidade de outros opioides.
Mecanismo de Ação e Vantagens Farmacológicas
Diferentemente de outros opioides, a metadona possui um mecanismo de ação duplo. Além de ser um potente agonista dos receptores opioides μ (mi), responsáveis pela analgesia, ela também atua como um antagonista dos receptores N-metil-D-aspartato( NMDA). Essa segunda característica é particularmente benéfica, pois ajuda a prevenir a sensibilização central à dor, um fenômeno conhecido como hiperalgesia, que pode levar à cronificação da dor pós-operatória. Essa combinação de efeitos confere à metadona vantagens significativas quando utilizada na indução anestésica:
Analgesia Prolongada: Sua principal vantagem é a longa meia-vida, que pode variar de 15 a 60 horas, proporcionando um controle da dor mais estável e
duradouro no pós-operatório. Estudos demonstram que pacientes que recebem metadona na indução necessitam de menos doses de resgate de analgésicos nas primeiras 24 a 48 horas.
Estabilidade Hemodinâmica: Pesquisas indicam que a administração de metadona durante a indução anestésica promove uma notável estabilidade
hemodinâmica, com menor impacto na pressão arterial e na frequência cardíaca em comparação com outros opioides de ação mais curta, como o fentanil, em doses equipotentes.
Redução de Efeitos Colaterais: Observa-se uma menor incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório em pacientes que receberam metadona, um efeito
colateral comum associado a outros opioides.
Prevenção da Dor Crônica: A ação nos receptores NMDA contribui para a modulação da plasticidade sináptica relacionada à dor, o que pode diminuir o
risco de desenvolvimento de dor crônica pós-cirúrgica.
Dosagem e Administração
A dose de metadona para indução anestésica é cuidadosamente calculada com base no peso do paciente, no tipo de procedimento cirúrgico e na avaliação do risco de dor. As doses intravenosas comumente utilizadas variam de 0,1 a 0,3 mg/kg. Em adultos, uma dose fixa de 20 mg é frequentemente empregada em cirurgias de grande porte, como as cardíacas e as de coluna. O momento da administração é crucial. Para um efeito analgésico pós-operatório otimizado, a metadona deve ser administrada durante a indução da anestesia, permitindo que o fármaco atinja concentrações terapêuticas no sistema nervoso central antes do estímulo cirúrgico.
Considerações Clínicas e Precauções
Apesar de seus benefícios, o uso da metadona requer conhecimento e manejo cuidadoso por parte do anestesiologista devido à sua farmacocinética complexa e
longa duração.
Monitoramento da Depressão Respiratória: Como todo opioide, a metadona pode causar depressão respiratória. É fundamental um monitoramento
rigoroso da função respiratória do paciente, especialmente nas primeiras horas após a cirurgia.
Risco de Prolongamento do Intervalo QT: A metadona pode prolongar o intervalo QT no eletrocardiograma, o que aumenta o risco de arritmias
ventriculares, como a Torsades de Pointes, especialmente em altas doses ou em pacientes com fatores de risco preexistentes.
Interações Medicamentosas: A metadona pode ter seus efeitos potencializados quando administrada com outros depressores do sistema nervoso central, como benzodiazepínicos, outros opioides e anestésicos gerais. O anestesiologista deve ajustar as doses de forma criteriosa.
Contraindicações: Seu uso é contraindicado em pacientes com insuficiência respiratória grave não controlada e deve ser usado com cautela em pacientes
com insuficiência hepática, pois seu metabolismo é primariamente hepático.
Em resumo, a incorporação da metadona na indução anestésica representa uma estratégia farmacológica eficaz para o manejo da dor perioperatória. Seus benefícios de analgesia prolongada, estabilidade hemodinâmica e potencial para a prevenção da dor crônica a tornam uma opção atraente, desde que suas particularidades farmacológicas sejam respeitadas e o paciente seja devidamente monitorado.
Decisão na Prática: Qual Escolher?
Na prática, a decisão entre fentanil e metadona deve ser individualizada e baseada em vários fatores importantes :
- Tipo e Tempo da Cirurgia: Para procedimentos curtos ou quando se deseja uma recuperação rápida, o fentanil é mais indicado devido ao seu perfil farmacocinético
- Perfil do Paciente: O histórico de comorbidades do paciente é fundamental.
Pacientes com risco de prolongamento do intervalo QT, por exemplo, exigem cautela com a metadona- Estratégia Analgésica Desejada: Se o objetivo é uma analgesia mais prolongada e uma potencial redução no consumo de opioides e NVPO no pós-operatório, a metadona pode ser uma opção a ser considerada, especialmente em cirurgias de maior duração ou com expectativa de dor pós-operatória significativa. Ambos os opioides são ferramentas valiosas em nosso arsenal, e a escolha criteriosa é um pilar da anestesiologia moderna e segura, que busca otimizar os resultados e a experiência do paciente durante todo o período perioperatório.
| Característica | FENTANIL | METADONA |
| Potência | Extremamente potente (50-100 vezes mais potente que a morfina) | Potente (similar à morfina) |
| Início de Ação (IV) | Muito rápido (1-2 minutos) | Rápido (10-20 minutos) |
| Duração do Efeito | Curta (30-60 minutos) | Muito longa (24-36 horas) |
| Mecanismo de Ação | Agonista puro do receptor opioide μ (mi) | Agonista do receptor opioide μ e antagonista do receptor NMDA |
| Uso Clínico | – Analgesia intraoperatória de curta duração | – Analgesia pós-operatória prolongada em cirurgias de grande porte |
| – Indução e manutenção da anestesia | – Manejo da dor crônica, incluindo dor neuropática | |
| – Analgesia para procedimentos diagnósticos e terapêuticos breves | – Tratamento da dependência de opioides | |
| Vantagens | – Início de ação muito rápido, ideal para controle imediato da dor | – Longa duração da ação, proporcionando controle da dor estável e prolongado |
| – Potência elevada permite o uso de pequenas doses | – Efetivo na dor neuropática devido ao antagonismo NMDA | |
| – Menor incidência de hipotensão em comparação com outros opioides | – Potencial para reduzir a sensibilização central e dor crônica pós-operatória | |
| – Menor liberação de histamina | – Menor incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório (em alguns estudos) | |
| Desvantagens | – Duração curta requer administração repetida ou infusão contínua para dor prolongada | – Início de ação mais lento |
| – Alto risco de depressão respiratória, especialmente em doses elevadas | – Farmacocinética complexa e variabilidade individual | |
| – Risco de rigidez muscular (tórax rígido) com administração rápida | – Risco de acúmulo e efeitos colaterais tardios devido à longa meia-vida | |
| – Alto potencial de abuso e dependência | – Potencial para prolongamento do intervalo QT no ECG, com risco de arritmias |
Este conteúdo é baseado em informações fornecidas na sua consulta de “Anestesiologia Clínica de Morgan e Mikhail”, 7ª ed. (2024), “Miller Anestesia”, 8ª ed. (2019) e “Tratado de Anestesiologia – SAESP”, 10ª ed. (2025). Sempre consulte fontes médicas confiáveis e um profissional de saúde qualificado para decisões clínicas.